Sentinel Olayı: Özellikleri, Olumsuz Olay ile Farklılıkları ve Örnekler
Nöbetçi bir olay, fiziksel bütünlüğü, sağlığı ve hatta hastanın yaşamını riske sokan, hastalığın doğal geçmişi ile ilgili olmayan beklenmeyen bir durumdur. Genel olarak, nöbetçi olayların sağlık personelinin performansı ile ilgisi vardır.
Bu olaylar çoğu durumda sağlık hizmeti sürecinde insan veya ekipman hatalarıyla ilişkilidir. Nöbetçi olayların doğru tanımlanmasının önemi, doğru eylem protokolleri uygulanırken çoğunun önlenebilir olmasıdır. Amaç, oranın sıfıra yaklaşmasıdır.
Nöbetçi olayların personel ve kurum için etik ve yasal etkileri vardır. Her tıbbi işlemin yürütülmesinin bireysel sorumluluğu olmasına rağmen, kurumlar hastaların güvenliğini garanti etmelidir. Bunun için, her durumda eylem protokolleri ve yeterli denetim önlemleri uygularlar.
Ana özellikleri
Olumsuz bir olayın nöbetçi olayı olarak kabul edilmesi için, iki temel özelliği yerine getirmesi gerekir:
- Hasar doğurur veya hastanın sağlığını veya yaşamını tehlikeye atar.
- Sağlık sürecinde bir prosedürle ilgili olmak, kendi içinde tıbbi bir prosedür olmasa bile.
Bu anlamda ilk nokta çok önemlidir, çünkü hasta bakımı sırasında herhangi bir hatayı sentinel bir olay olarak kataloglama eğilimi vardır, ancak önemsizdir ve bu doğru değildir.
Hasar verir veya hastayı riske sokar
Kan örneği alacak olan ve ilk delinme aşamasında yapamayan bir laboratuvar asistanının örneğini alın, yaklaşık iki kez daha denemek gerekir.
Kuşkusuz bu hasta için rahatsızlık yaratır, ancak hiçbir durumda sağlıklarını veya yaşamlarını tehlikeye atmaz, böylece bir nöbetçi olay olarak sınıflandırılamaz.
Aksine, bir hastaya 3 ünite heparin verildiği ve bunun yerine şişelerin karıştığı için 3 ünite insülin verildiği vakayı görelim.
Bu durumda, insülin uygulaması diyabetik olmayan bir hastada hipoglisemiyi tetikleyebilir ve ölüme neden olabilir. Bu nedenle, bu bir nöbetçi olaydır.
Hastanın sağlığı için yapılan bir eylemle ilgili
Hasta evde verilen bir ilacı alırsa, yataktan düşerse, olumsuz bir olaydır, ancak düşme tablodan X-ışını masasına giderken meydana gelirse, bir sentinel olayıdır.
Görebileceğiniz gibi, her iki durumda da bir düşüş ve hiçbir durumda başlı başına bir tıbbi eylem (enjeksiyon, cerrahi, çalışma vb.) Değildi. Ancak, ikinci durumda, sağlıkla ilgili bir çalışma yürütmek için bir sağlık kurumu içindeki bir transferde gerçekleştiği için bir nöbetçi olaydır.
Düşme, hastanın sağlığına ve yaşamına zarar verebildiği için, ikinci düşme, bir nöbetçi olayı olarak nitelendirmek için iki koşulu karşılamaktadır.
Sentinel olayı ile advers olayı arasındaki fark
Sentinel olaylar, tıbbi bir müdahale çerçevesinde üretilmekte ve tıbbi ortamın koşullarına ve sağlık personelinin performansına bağlı olarak karakterize edilmektedir.
Buna karşılık, olumsuz olaylar hastaya ve onun tepkisine (biyolojik değişkenler) ve ayrıca sağlık personelinin kontrolü dışındaki çevresel unsurlara bağlı değişkenlere sahiptir.
En sık görülen sentinel olaylar
Daha önce de belirtildiği gibi, nöbetçi olaylar, doğrudan veya dolaylı olarak sağlık hizmetleriyle ilgili olan bir eylemin yürütülmesi sırasındaki insan hatası veya teknik başarısızlıkla ilişkilidir.
Bazı nöbetçi olaylar tıbbi malpraktis olarak sınıflandırılabilirken, diğerleri yoktur. Bu nedenle, her iki terim de gerçekte bir noktada üst üste geldiklerinde kafanın karışmasına neden olur, ancak aynı değillerdir.
En sık görülen nöbetçi olaylar arasında:
- Hasta düşüyor.
- Ekipman arızasından kaynaklanan yaralanmalar.
- Yanlış yerdeki ameliyatlar.
- Hatalı işlemlerin yapılması.
- Herhangi bir durum için bir tedavinin uygulanmasında gecikme.
- Bir ilacın yönetiminde karışıklık.
- Başka bir hasta için tasarlanan kan ürünlerinin uygulanması.
- Kontrendike ilaçların belirtilmesi ve / veya verilmesi.
Liste uzundur ve daha fazla genişletilebilir ve çok çeşitli tıbbi ve paramedikal eylemleri kapsar. Bu nedenle nöbetçi olayların izlenmesi ve kontrolü çok önemlidir.
Aynı şekilde, insan hatasını ve ekipmanın arızasını önlemeyi amaçlayan protokollerin geliştirilmesi de büyük önem taşımaktadır. Amaç, nöbetçi olayların sıfıra yaklaşmasıdır.
Örnekler
Bazı nöbetçi olay örnekleri:
- Hasta tekerlekli sandalye gevşek bir levha ile kesildi.
- Sağ göz sol yerine ameliyat edildi
- Hasar kontrolü belirtildiğinde tam bir travma ameliyatı girişiminde bulunuldu.
- Apandisitli bir hasta başvurudan 24 saat sonra ameliyat edilir, çünkü ameliyattan önce yapılacak bir malzeme veya personel olmamasına rağmen - mümkün olan en kısa sürede yapılması gerektiği belirtildi.
- Heparin yerine insülin alan hasta.
- İki küresel konsantrenin gelmesi durumu olabilir: hasta 1 için A ve hasta 2 için B. Fakat yerleştirildiklerinde bir doğrulama hatası olur ve her hasta diğerine karşılık gelen küresel konsantratı alır.
- Penisiline alerjisi olan bir hastaya bu antibiyotiğin bir dozu verilir.
Yarı fay
Son olarak, yarı hatalardan bahsetmek önemlidir. Bunlar, kontrol ve denetim protokolleri doğru çalıştığı için kaçınılması muhtemel nöbetçi olaylardan başka bir şey değildir.
Örnek olarak, daha önce bahsedilen en sık görülen sentinel olaylardan ikisini alarak. Kan ürünlerinin yanlış hastaya verileceği olabilir; Ancak, transfüzyon numarasının doktor, hemşire ve biyoanalist tarafından imzalanması gerektiğine bağlı olarak, sorumlulardan biri hatayı fark etti ve düzeltti.
Aynı yanlış göz ameliyatı için uygulanabilir; Bu durumda sağ gözün ameliyat olacağı düşünülmüştü; ancak enstrümantalist ve anestezi uzmanının kontrol listesinde programlanan ameliyatın sol göze ait olduğunu doğrulamak mümkün oldu, böylece ciddi bir hatadan kaçınıldı.
Her iki durumda da, kontrol önlemlerinin doğru bir şekilde uygulanması nedeniyle iptal edilmiş bir nöbetçi olay olduğu düşünüldüğünde olaylar yarı başarısızlıklar olarak sınıflandırılır.
