Quasifalla Olayı: Özellikleri ve Örnekleri

Neredeyse başarısızlık ya da yarı başarısızlık olarak da adlandırılan yarı hatalı bir olay, olumsuz bir olaya neden olabilecek ancak neyse ki veya zamanında müdahale yoluyla gerçekleşmemiş olan herhangi bir eylemdir. Bazı literatürlerde, mevcut olmasına rağmen, tespit edilmemiş olmasına rağmen, tıbbi hataya quasifalla olarak kabul edilir, bu nedenle hiçbir kayıt yoktur.

Quasifallas'ın tanımlanması ve analiz edilmesi, sağlık sistemi içindeki olası zayıflıkların ve güçlü yanlarının nerede olduğunu belirlemeye izin verir, söz konusu sistemin bazı unsurlarının advers olayı belirleyip durdurabildiği göz önüne alındığında.

Buna karşılık, olumsuz bir olay, hastanın tıbbi bakım sürecinde hasara uğraması ve hastanede yatış süresinin uzamasına ve / veya taburculuk sırasında bir miktar sakatlığa neden olmasıdır.

Olumsuz olaylar ve yarı başarısızlıklar terimleri genellikle sağlık kalitesi kontrol sistemlerinde, hasta güvenliği ve hastane risk yönetimi konularını ele almak için kullanılır.

Ana özellikleri

Sağlık alanında, bakım kalitesi ve hasta güvenliği arayışı göz önüne alındığında, quasifalla olaylarının kaydı çok önemlidir. Quasifalla olayının en alakalı özellikleri şunlardır:

- Yarı-başarısızlık olayının hastaya potansiyel bir zararı vardır.

- Olumsuz bir olay meydana gelmeden önce tespit edildiğinde, sağlık sisteminin bunun gücünü belirlemesini sağlar.

- Bazı çalışmalar, quasifallas olaylarının iki tür olabileceğini öne sürüyor: hastaya ulaşmadan önce tespit edilenler ve hastaya ulaşanlar ancak hasara neden olmayanlar.

- Etkinliğin tekrarı, sağlığın idari kontrolünde operasyonel başarısızlıklar olduğunu öne süren ciddi olumsuz sonuçların önemli bir olasılığını ima eder.

- Bu tür olaylar, çoğu kaydedilmemiş olsa da, olumsuz olaylara göre istatistiksel olarak daha sık görülür.

- Bu tür olaylardaki etkili faktörler veya unsurlar şunlardır: insan hatası olasılığı, tedavinin karmaşıklığı veya prosedürü ve sağlık sisteminin eksiklikleri.

İnsan hatası

Sağlık alanındaki insan hatası ile ilgili olarak, büyük ilgi çeken bir husus olarak kabul edilir, çünkü sağlık çalışanları en nitelikli ve özverili olanlar arasında olmasına rağmen, kusurlu sistemlerde çalışırlar.

Hasta risklerinin kontrolünün ve sistemdeki arızaların kaydedilmesinin hayati öneme sahip olduğunu takip eder.

Karmaşıklık etkinlikle eş anlamlı değildir

Sistem, doğru olanı yapmak kolay ve hata yapmak zor olacak şekilde tasarlanmalıdır. Bununla birlikte, bunun mutlaka karmaşık olması gerektiği anlamına gelmez, çünkü sistemik açıdan daha karmaşık bir sistem, hataların oluşmasına daha eğilimlidir.

Yürütülecek adım sayısının azaltıldığı ve değişkenlerin kontrolü ve net işlemlerin yapıldığı bir sağlık sistemi, içinde gizli olabilecek eksikliklerden kaçınacaktır.

Her quasifalla olayının herhangi bir sisteme kaydedilmesi, genellikle göz ardı edilmesine rağmen zorunlu olmalıdır. Bu durum, incelenmekte olan sistemin eksikliklerinin tespit edilememesine neden olur ve bu durum olası bir sonraki olumsuz olay haline gelir.

Quasifallas olaylarına örnekler

Yukarıda açıklandığı gibi, konuyla ilgili bazı çalışmalar, quasifallas olaylarını iki tipte sınıflandırır: hastaya ulaşmadan önce tespit edilenler ve hastaya ulaşanlar ancak hasara neden olmayanlar.

Buna bağlı olarak, hastaya ulaşmadan önce tespit edilen tespit aynı sistemin kuvvetleri ve organizasyon tarafından planlanan kontroller veya planlanmamış müdahalelerden kaynaklanabilir (şans).

1. Durum

Hastaneye başvuran ve ortak bir odaya yerleştirilmiş bir hasta kabul edilir.

Nöbetçi hemşire, ilgili doktor tarafından belirtilen ilaçları vermeye hazırdır, ancak istemeden ilaçları odadaki diğer hastaya verir.

Diğer hasta bunların ilaç olmadığını kabul eder, almaz ve hemşireyi, ilaçların doğru hastaya uygulanabileceği konusunda uyarır.

Bilişsel bozukluğu olan veya daha az bilinçli bir hasta yanlış ilaçlar almış olabileceğinden, bu durum yüksek bir hasar potansiyeli anlamına gelir.

Durum 2

Hastane eczanesinden sorumlu kişi, hastanın ilaçlarını verirken, sistemde, söz konusu hastanın şu anda bilinen bir kontrendikasyon anlamına gelen başka bir ilaç aldığını gözlemler.

Denetleyici doktora gitmeye karar verir, görevli doktorlardan birinin kontrendike ilaçlar verdiğini ve isteğin ortadan kaldırılmasını onayladığını bildirir.

Doktor, kriteri kabul eder ve tıbbi ilaç reçetesinin iptali ile devam eder, çünkü hastanın ilaç sisteminde önceki kayıtlarla yapılan kontrol göz önüne alındığında, olumsuz bir olay meydana gelmez.

3. Durum

Bilinçsiz bir hasta acil servise, aile veya refakatçi olmadan gelir. Bakımda, merakla alerjik olan bir ilacı uygulamaya karar verilir.

Yerleşik doktorlardan biri alerjiyi azaltmak için ilacı hemen fark eder ve uygular. Bu, hastaya zarar vermeden veya bir sonraki iyileşmelerini etkilemeden verir.

Bu olayların birçoğu, hafife alınmadığı için kaydedilmez. Yarı arıza olaylarının uygun şekilde raporlanması ve kontrolü, hasta bakımında meydana gelen olumsuz bir olay olasılığını önler.